在当下医疗保障工作迈向新征程的关键节点，我们召开2025年全市医疗保障重点工作调度会暨定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作推进会，意义重大。医疗保障关乎民生福祉，是守护群众健康的重要防线，也是社会和谐稳定的基石。随着经济社会发展和群众健康需求的日益增长，医保工作面临着新的挑战与机遇。我们必须以高度的责任感和使命感，精准把握工作重点，全力推进各项任务落实，为全市人民提供更加优质、高效、公平的医疗保障服务。
一、深化思想认知，筑牢医保工作根基
（一）明晰医保战略定位，顺应时代发展需求。一是深刻领会国家医保改革顶层设计理念，精准对接国家战略布局。医保改革是国家深化医药卫生体制改革的重要组成部分，关乎全民健康福祉。我们要深入研究国家医保政策导向，从宏观层面把握医保在促进社会公平、推动健康中国建设中的关键作用。通过对国家战略的精准解读，找准我市医保工作的着力点，将国家政策转化为推动我市医保事业发展的具体举措，为全市人民健康权益提供坚实保障。二是洞察社会经济发展趋势，主动适应医保工作新变化。随着经济结构调整、人口老龄化加剧以及医疗技术的飞速进步，医保工作面临着新的形势。我们要密切关注经济社会发展动态，提前谋划应对措施。例如，针对人口老龄化带来的医保基金支付压力，要积极探索长期护理保险等多元化保障模式；面对新兴医疗技术的应用，要及时调整医保支付范围和标准，确保医保基金使用的合理性和有效性。三是明确我市医保工作特色定位，发挥区域优势。每个地区都有其独特的经济社会发展特点和医疗资源分布情况。我市要立足自身实际，挖掘区域优势，打造具有特色的医保工作模式。比如，若我市在中医药领域具有深厚底蕴，可在医保政策上加大对中医药服务的支持力度，促进中医药事业发展，同时提升群众对中医药服务的可及性和满意度。
（二）强化责任担当意识，凝聚医保工作合力。一是各级领导干部要以身作则，发挥引领示范作用。医保工作涉及面广、政策性强，领导干部的重视程度和工作态度直接影响工作成效。各级领导要将医保工作作为重要民生工程，亲自部署、亲自推动。主动深入基层调研，了解医保工作中的难点、痛点问题，协调各方资源，为医保工作顺利开展提供有力支持。二是各部门之间要协同配合，形成工作联动机制。医保工作不是孤立的，涉及财政、卫健、市场监管等多个部门。财政部门要保障医保基金的足额投入和合理使用；卫健部门要加强对医疗机构的行业监管，规范医疗服务行为；市场监管部门要加强对医药市场的监管，确保药品和医疗器械质量安全。各部门要树立大局意识，加强沟通协作，建立健全信息共享、联合执法等工作机制，共同推动医保工作取得实效。三是全体医保工作人员要积极作为，提升工作执行力。医保工作的最终落实靠的是每一位工作人员。要加强对医保工作人员的培训和教育，提高其业务能力和服务水平。培养工作人员的责任意识和敬业精神，使其在工作中严格执行医保政策，热情服务群众。建立科学合理的绩效考核机制，激励工作人员积极主动地做好各项工作，确保医保政策落地生根。
（三）树立创新发展思维，提升医保工作效能。一是创新医保管理模式，提高管理精细化水平。传统的医保管理模式已难以适应新时代的发展需求。我们要积极引入信息化、智能化技术，打造智慧医保管理平台。通过大数据分析，实现对医保基金使用的实时监测和精准预警，及时发现和处理违规行为。建立医保信用评价体系，对定点医药机构和参保人员进行信用评级，实施差异化管理，提高医保管理的科学性和精准性。二是创新医保服务方式，提升群众满意度。以群众需求为导向，优化医保服务流程。推进医保经办服务下沉，将部分业务办理权限下放到基层医疗机构或社区服务中心，方便群众就近办理。开展线上线下融合服务，拓展医保业务网上办理渠道，实现参保登记、费用报销等业务“不见面”办理。同时，加强医保政策宣传和解读，提高群众对医保政策的知晓率和理解度。三是创新医保制度机制，增强医保可持续发展能力。探索建立医保基金多元筹资机制，拓宽基金筹集渠道，减轻财政和个人负担。完善医保支付方式改革，推行按病种付费、按床日付费等多元复合式支付方式，引导医疗机构规范医疗行为，控制医疗费用不合理增长。建立医保基金风险预警和应急处置机制，有效防范和化解基金运行风险，确保医保制度可持续发展。
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四、优化服务保障，推动医保工作落实
（一）聚焦自查自纠，强化基金监管根基。一是深化思想动员，提升机构重视程度。通过组织定点医药机构负责人集中学习、开展专项培训等方式，深入解读医保基金对于民生保障的重大意义，以及违法违规使用基金行为对社会和公众的严重危害。促使各机构从思想根源上认识到自查自纠工作并非仅是形式，而是关乎自身长远发展与行业健康生态的关键举措。引导其树立正确的价值观，将维护医保基金安全作为自身的重要社会责任，主动、积极地投入到自查自纠工作中。二是细化工作流程，确保自查全面深入。制定详尽的自查自纠工作指南，明确规定自查的范围、内容、方法和时间节点。要求定点医药机构对医保报销流程、药品和诊疗项目收费、医疗服务行为等各个环节进行地毯式排查。建立自查台账，对发现的问题逐一记录，详细说明问题表现、涉及金额、可能原因等信息，确保自查工作无死角、无遗漏，为后续整改提供详实依据。三是强化监督指导，保障整改落地见效。医保部门成立专门的监督指导小组，深入各定点医药机构，对自查自纠工作进行全程跟踪。定期检查机构的自查进度和质量，对发现的问题及时给予专业指导，帮助其准确理解政策、正确分析问题、制定有效整改措施。建立整改验收机制，对完成整改的机构进行严格验收，对整改不力或虚假整改的机构依法依规严肃处理，确保自查自纠工作取得实实在在的成效。
（二）紧抓春节契机，推动参保扩面增效。一是强化内部认知，夯实宣传工作基础。组织医保部门全体工作人员深入学习全民参保的重要性和相关政策要点，确保自身对参保工作的目标、意义、流程以及政策细节做到“三个认识清楚”。通过开展内部研讨、知识竞赛等活动，加深工作人员对政策的理解和把握，使其能够在对外宣传和服务中准确、清晰地传达信息，为做好参保宣传动员工作提供坚实的内部支撑。二是精准对接各级，提升宣传协同能力。向党委政府做到“三个报告清楚”，即全面报告参保工作的现状、面临的问题以及下一步工作计划，争取党委政府在政策支持、资源调配等方面给予大力倾斜。同时，积极与基层党委沟通协作，将参保政策、工作目标和重要意义向基层党委做到“三个宣贯清楚”，充分发挥基层党委贴近群众的优势，共同推动参保宣传工作深入开展，形成上下联动、协同推进的工作格局。三是创新宣传策略，增强群众参保意愿。针对群众做到“三个讲清楚”，即讲清楚参保的必要性、参保后能享受的权益以及参保的具体方式和流程。在春节期间，充分利用人员返乡、人员聚集的有利时机，通过举办社区文艺活动、农村集市宣传、张贴宣传海报、发放宣传手册等多种形式，营造浓厚的参保宣传氛围。突出宣传重点，针对不同年龄段、不同职业群体的特点，制定个性化的宣传内容，以生动案例、通俗易懂的语言，让群众切实感受到参保带来的实惠，激发群众参保的积极性和主动性。
（三）严抓运行管理，守护医保基金安全。一是秉持全局观念，统筹基金收支平衡。牢固树立全市“一盘棋”的思想，从宏观层面统筹规划医保基金的收支管理。加强对医保基金收入的预测和分析，积极协调税务等部门，确保医保基金应收尽收。同时，严格控制基金支出，优化支出结构，对医保报销范围、报销比例等进行科学合理调整，在保障参保群众基本医疗需求的前提下，实现基金收支平衡、略有结余，有效防范基金运行风险，确保医保制度的可持续性。二是落实关键环节，强化基金流程管控。认真落实基金运行分析、年度清算结算、财政配套、超支分担等各项要求。建立健全基金运行监测体系，定期对基金的收支情况、结余情况、使用效率等进行深入分析，及时发现潜在问题并采取应对措施。严格按照规定进行年度清算结算，确保账目清晰、准确。积极协调财政部门，足额落实财政配套资金，保障基金的稳定运行。同时，明确超支分担机制，强化各方责任，共同维护基金安全。三是完善考核机制，提升定点机构服务。及时完成所属辖区内定点医疗机构绩效考核评分及星级评定工作，建立科学合理的考核指标体系，涵盖医疗服务质量、医保基金使用合规性、患者满意度等多个方面。通过严格考核，对定点医疗机构进行客观评价，对表现优秀的机构给予表彰和奖励，对存在问题的机构责令限期整改，将考核结果与医保基金支付、服务协议续签等挂钩，激励定点医疗机构不断提升服务质量，规范医保基金使用行为，为参保群众提供更加优质、高效的医疗服务。
同志们，医疗保障工作使命光荣、责任重大。当下，我们面临着诸多关键任务，从定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠，到全民参保宣传动员，再到医保基金运行管理等，每一项工作都紧密关联着群众的切身利益与社会的和谐稳定。在接下来的工作中，我们必须以高度的政治责任感和使命感，将各项工作任务落到实处。要以钉钉子精神，一锤接着一锤敲，确保医保基金监管有力、参保扩面持续推进、医保服务质量稳步提升，全力以赴推动我市医疗保障事业高质量发展，为全市人民的健康福祉筑牢坚实防线，为构建和谐社会贡献医保力量，向全市人民交上一份满意的医保答卷！