一、砥砺为民初心，破解医改难题

面对医保基金安全、群众就医需求和医院发展需要三者之间的矛盾，*市医保局聚焦提高群众门诊保障水平，做实分级诊疗，以城乡居民普通门诊综合改革为突破口，2024年7月起在*市*县19个镇街开展居民普通门诊“按人头包干付费”改革试点，探索基层医疗服务新范式，破解基层医改难题。

（一）机制创新激发活力。一是建立“按人头包干付费”付费机制。对居民医保的门诊医疗费用按人头包干付费，实行结余留用，超支不补，基层医疗机构主动控费提质，门诊就诊率同比提升35%，住院率同比下降48%。二是建立家庭医生签约服务激励机制，2024年签约覆盖率突破85%，慢性病规范管理率达92%。

（二）多方共赢成效显著。一是群众得实惠。次均门诊自付费用降至8.5元，全年为参保居民节省医疗支出420万元。二是医院得发展。基层医疗机构门诊收入同比增长28%，人员绩效平均增幅达15%，村卫生室门诊就医人次同比增长150%。三是基金得安全。门诊统筹基金使用效率提升40%，住院人数同比下降了48%，医保支付的住院费用同比下降了50%，减少不合理医疗支出1700万元。

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以群众办事“零障碍”为目标，构建“四级经办服务体系”，持续推行“综合柜员制”改革，通过流程优化、数字赋能、基层延伸三大路径，打造“一窗受理、全市通办”的高效服务模式，切实提升群众获得感与满意度。

（一）流程优化破壁垒。一是推行“综合柜员制”改革。整合窗口为6个无差别综合窗口，下沉35项服务事项，实现“前台综合受理、后台分类审批”。落实“三减”“四最”，材料精简45%，办理时限压缩60%。二是线上经办便捷化。39项高频业务实现“网上办”，日均减少现场排队量40%。三是跨区域服务协同。实施“湘鄂跨省服务联盟”，推动医保服务“跨省通办”，开通高血压、糖尿病、尿毒症等15个门诊慢特病跨省直接结算病种，2024年减少群众跨省就医垫资1.2亿元。

（二）数字赋能增便利。一是全场景应用体系。建成“医保码+移动支付+电子处方”全流程服务，68家定点医疗机构实现电子票据管理，19家医院上线“刷脸就医”，人均减少排队时长40分钟。二是智能审核提速。依托*省医保信息平台，实现10种门诊慢特病待遇“线上申报、智能审核”，办理时效从30天压缩至3个工作日，群众“零跑腿”办结率达95%。

（三）基层延伸暖民心。一是四级经办服务体系全覆盖。在2263个村（社区）设立“医保服务站”，下沉23项高频服务事项，2024年帮代办业务12.6万件，农村政策知晓率提升至89%。二是精准服务特殊群体。设立“老年服务专窗”，提供方言导办、上门帮办服务，累计服务老年群体3.2万人次，满意度达98.6%。经验获《*日报》、*市委内刊推介，形成“小窗口服务大民生”品牌效应。

*市医疗保障局将凝心聚力，开拓进取，持续以改革破解民生难题，以创新提升服务效能，以务实赢得群众满意，不断深化“常医保德服务”党建品牌建设，奋力谱写新时代*医保事业高质量发展新篇章。