党和国家历来高度重视慢性病防治工作，将其纳入《“健康中国2030”规划纲要》，出台《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》等重要政策文件，为我们进一步做好慢病管理工作提出了新的要求、指明了新的方向。近年来，xx中心卫生院以加强家庭医生队伍建设为载体，以高血压、糖尿病等慢性病管理为突破口，在创新服务理念、强化医防融合等方面进行了积极的探索与实践，全力保障基层群众身心健康，走出了一条符合当地特色的慢性病健康管理之路。

一、转变思想，提供一体化服务

xx中心卫生院将其强化慢性病融合管理作为“一把手”工程，转变单一的“治疗”思想，将“防”的理念贯穿“医”的各方面、全过程，落实高效、便捷的一体化管理服务流程，集中全院资源和力量，做到全员参与、群策群力。

一是专门设置慢性病门诊及家庭医生签约工作室。利用慢病患者来医院门诊开药等机会，组织和动员家庭医生对其进行免费健康随访、评估、管理，同时结合健康云平台慢性病管理情况，将每一名高糖病人纳入系统管理，提高高血压、糖尿病患者门诊面访获得感，有效提升全院高血压、糖尿病患者的规范化管理服务水平。

二是对慢病患者进行个性化的健康教育和管理。家庭医生团队每月定期下村、社区对辖区慢病患者开展随访评估、分类干预，慢性病门诊医生根据家医团队随访评估的高血压、糖尿病患者病情相应调整治疗方案，并指导团队护士及村医对患者的复诊情况、体检结果、健康教育等进行跟踪管理，督促患者规律服药以及按时复诊，让患者正确认识疾病危害、改变“拖”的思维模式、养成健康生活习惯，以加强对病人的全程、综合、规范管理，实现医防动态联动。

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二是利用医共体专家优质资源下沉“请进来”开展业务指导、授课、讲座和共同参与科研等方式，不断提高本院基层医务人员技术水平和服务能力。通过“送出去”方式，借助第四人民医院基层慢性病管理骨干医师技能培训等平台，及时选送本院年轻医生通过进修学习等方式积累临床经验，提高慢病管理水平。

三是积极推动上级专家和院内全科诊室、慢性病门诊、中医康复及公卫科慢性病管理小组定期开展联动服务，形成了“上级三级医疗机构+全科+健康管理联动”的健康管理新局面。

三、信息赋能，健康数据共享

xx中心卫生院2024年开始借助“家医慢性病签约系统”，打通HIS系统和LIS系统及公卫系统，实现了慢性病防治全流程业务数据信息化实时采集，形成慢性病健康管理多方参与、数据多方共享的新型数字健康服务新模式。

在家医慢性病签约系统工作站，该院医生可以查看患者的检查数据，准确判断患者是否患有并发症，进行评估管理，根据风险评估结果，按照高危、中危、一般人群实施市、区、乡分层分级、上下联动、精准服务。同时在系统中还可以查看、修改和建立患者的个人健康档案，开展家庭医生签约、慢性病随访等公共卫生服务，实现慢性病患者全方位健康管理。截至目前，该院借助信息系统管理的高血压患者有2657人、糖尿病患者有1245人、COPD患者有213人、冠心病290人、脑卒中患者149人。