一、基本情况概述

医疗保障基金是人民群众的健康福祉所系,其安全运行是维护社会稳定、促进社会公平的重要基石。自2024年1月至2025年8月,全市集中整治工作取得了阶段性显著成效。行动期间,全市各级纪检监察机关与医保、卫健、公安等部门紧密协作,坚持问题导向,聚焦重点领域和关键环节,综合运用飞行检查、专项督查、大数据筛查、明察暗访等多种监督方式,形成高压震慑态势。

据统计,在此期间,全市共核查定点医药机构2100余家次,查处医保基金管理类违纪违法案件450余起,追回医保基金8700余万元,处以行政罚款及违约金1.2亿元。向司法机关移送涉嫌欺诈骗保犯罪线索30余条,向纪检监察机关移送公职人员及医务人员涉嫌职务违法、职务犯罪问题线索20余条。共涉及各类定点医药机构180余家,处理相关责任人260余名,其中给予暂停医保服务、解除服务协议等处理的机构50余家,暂停医务人员医保支付资格80余人。通过专项整治,一批长期存在的沉疴积弊得到有效清理,一批胆大妄为的违法犯罪分子受到严厉惩处,医保基金监管制度网越织越密,基金使用环境得到明显净化,专项整治工作达到预期目标。

二、类案特点与规律分析

通过对查处的450余起案件进行梳理归纳,我们发现当前医保基金管理领域的违纪违法行为呈现出以下四个显著特点与规律:

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治本之策在于改革和创新。一是坚定不移推进支付方式改革。全面推行按疾病诊断相关分组(DRG)和按病种分值(DIP)付费为主的多元复合式医保支付方式,从根本上改变按项目付费对医疗机构的过度逐利刺激,引导医疗机构从“多做项目”向“做好服务、控制成本”转变。二是打造“无死角”的智能监控体系。投入专项资金,升级改造全市统一的医保信息平台,深度运用大数据、人工智能、云计算等现代信息技术,建立覆盖所有定点医药机构、所有医保服务行为的全流程、穿透式智能监控模型。实现对异常就诊频次、异常费用增长、异常用药组合等行为的自动识别、实时预警和精准锁定,让数据多跑路,让监管更“聪明”,使隐蔽违规行为无处遁形。

(三)健全权责清晰的制度体系,加大惩戒与威慑力度

用最严谨的标准、最严格的监管、最严厉的处罚、最严肃的问责,扎紧制度的笼子。一是提升违法违规成本。建议在法律授权范围内,提高对欺诈骗保行为的罚款倍数上限,对恶意骗保、屡教不改的机构和个人,坚决予以“一次性顶格处罚”,并永久性解除医保服务协议,吊销相关人员执业资格,实施终身行业禁入。二是建立健全信用评价与惩戒体系。将定点医药机构和从业人员的医保违规行为记入信用档案,与机构等级评定、年度考核、重点监控、检查频率、医保支付比例等直接挂钩,实现“一处失信、处处受限”。三是强化医疗机构主体责任。出台规范性文件,明确医疗机构主要负责人是基金安全管理的第一责任人,将基金使用管理情况纳入公立医院院长年薪制考核和医院等级评审的核心指标,倒逼医疗机构加强内部管控。

(四)强化常态长效的纪法教育,筑牢廉洁从业思想防线

坚持惩防并举、标本兼治,把思想政治工作贯穿于监管全过程。一是开展常态化警示教育。由纪检监察机关会同医保、卫健部门,定期选取本地查处的典型案例,编制警示教育录、拍摄警示教育片,组织全市医药从业人员观看学习、撰写心得,用身边事教育身边人,使其知敬畏、存戒惧、守底线。二是前移廉洁教育关口。将医保法律法规、廉洁从业规定等纳入医学生教育、新入职员工培训和执业医师定期考核的必修内容,从源头上培养从业人员的法治精神和契约意识。三是弘扬行业清风正气。大力宣传和表彰在规范使用医保基金、维护群众健康权益方面表现突出的先进典型,树立正面榜样,在全行业营造“守护基金安全、人人有责”的浓厚氛围,构建风清气正的行业生态。