今天,我们在这里召开全院医保基金管理突出问题专项整治工作会议,主要任务是深入学习贯彻国家、省、市、县关于加强医保基金监管的重要指示精神,全面落实上级主管部门的工作部署,对我院的专项整治工作进行再动员、再部署、再压实。刚才,会议已经传达了近期上级下发的有关文件精神,相信大家对当前医保基金监管面临的严峻形势和此次专项整治工作的极端重要性,已经有了初步的认识。
医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,是维系社会和谐稳定的“压舱石”。基金的安全、规范、有效运行,不仅关系到医疗保障制度的健康可持续发展,更直接关系到每一位群众的切身利益和健康福祉。因此,守护好、管理好、使用好医保基金,是医疗机构必须履行的法定职责,更是我们义不容辞的政治责任。此次专项整治,既是一次全面的业务体检,也是一场深刻的政治检视。全院上下必须以最清醒的头脑、最坚决的态度、最务实的作风,投入到这项工作中来。下面,我讲三点意见。
一、提高政治站位,认清严峻形势,深刻把握专项整治工作的极端重要性和紧迫性思想是行动的先导。开展任何一项工作,首先要解决的是认识问题。只有认识到位,行动才能自觉。全院干部职工,特别是各科室负责人和医保工作相关人员,必须从政治和全局的高度,深刻认识此次专项整治工作的重大意义。
第一,这是践行“人民至上”理念的根本要求。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党的二十大报告明确提出,要“深化医药卫生体制改革,促进医保、医疗、医药协同发展和治理”。医保基金的每一分钱都凝聚着人民群众的劳动汗得,承载着党和政府的民生关怀。如果基金被不法分子“跑冒滴漏”,甚至被蚕食鲸吞,损害的将是全体参保群众的利益,动摇的将是医疗保障制度的根基。近年来,从国家到地方,重拳打击欺诈骗保行为,态度一贯鲜明,决心从未动摇。特别是今年以来,国家医保局联合最高法、最高检、公安部等六部门联合印发了《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》,在全国范围内掀起了新一轮的整治风暴。进入2025年,这项工作更是进入了攻坚克难的深水区。我省、我市也相继召开了专题部署会,明确要求以“零容忍”的态度,对医保领域的违法违规行为进行全方位、无死角的清理整顿。这充分表明,加强基金监管,维护基金安全,已经上升到前所未有的战略高度。我们作为身处一线的基层医疗机构,是医保政策的最终执行者,也是基金使用的直接责任人,必须不折不扣地把思想和行动统一到上级的决策部署上来,以实际行动捍卫人民群众的健康权益。
第二,这是维护行业健康发展的内在需要。当前,医保基金监管正面临着前所未有的严峻形势和复杂挑战。从全国范围来看,欺诈骗保手段花样翻新、日益隐蔽,从过去的明目张胆,演变为如今的专业化、团伙化,给监管工作带来了巨大压力。分解住院、挂床住院、虚假诊疗、串换药品、倒卖“回流药”等问题在一些地区屡禁不止,严重污染了行业生态,损害了医务工作者的整体形象。根据国家医保局通报的数据,2024年全国累计追回医保基金高达210多亿元。我省在去年的专项检查中,也处理违规医药机构超过5000家,追回基金及罚款总计近8亿元。具体到我们XX县,去年以来,通过飞行检查、专项督查等方式,查处各类违规使用医保基金问题线索近百条,涉及金额超过300万元。这些触目惊心的数据,为我们敲响了警钟。
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第一,要进一步健全制度体系。制度是规范行为的根本保障。要结合此次专项整治中发现的薄弱环节,对院内现有的医保管理、医疗质量、病案管理、处方点评、财务管理等规章制度进行一次全面的梳理和修订。要让制度更具针对性和可操作性,把医保政策的各项要求细化为具体的工作流程和行为准则,使每一项工作都有章可循、有规可依。特别是要建立健全内部审核机制,明确科室、医师、护士、药师、收费员等不同岗位在医保基金使用管理中的具体职责,层层压实责任,确保压力传导到位。
第二,要进一步加强宣传教育。很多违规行为的发生,源于对政策的不了解、不熟悉。要将医保政策法规的学习培训作为一项常态化工作来抓。医保办要定期组织全院职工,特别是新入职员工,学习《医疗保障基金使用监督管理条例》及其细则、国家药品目录、诊疗项目目录等核心政策。培训形式可以多样化,既要有集中的政策解读,也要有以案说法的警示教育。要将典型违规案例作为反面教材,组织大家深入剖-析,讨论危害,引导全体医务人员知敬畏、存戒惧、守底线,从“不敢违规”向“不想违规”、“不能违规”转变。同时,要通过院内的宣传栏、电子屏以及AAA公众号等渠道,向社会和患者广泛宣传医保政策和基金监管的重要性,畅通投诉举报渠道,主动接受社会监督,营造全社会共同维护基金安全的良好氛围。
第三,要进一步强化科技赋能。在信息化时代,要善于运用科技手段提升监管效能。信息科要积极配合上级部门,做好我院HIS系统与医保智能监控系统的对接和优化工作,确保数据上传及时、准确、完整。要探索利用大数据分析,建立院内事前提醒、事中审核、事后追溯的智能监控模型,对可能存在的异常诊疗行为进行预警和筛查,把问题发现在萌芽状态,解决在初始阶段。通过“人防+技防”的结合,为医保基金安全装上“智慧锁”。
同志们,维护医保基金安全,责任重于泰山。这既是一场必须打赢的硬仗,也是对我们全体干部职工党性、能力和作风的重大考验。希望大家以此次会议为新的起点,迅速行动起来,以最坚决的态度、最有力的措施、最扎实的作风,不折不扣地完成好各项整治任务,确保我院医保基金的每一分钱都真正用在患者身上,用在刀刃上。让我们共同努力,为守护人民群众的健康福祉,为推动我院乃至全县医疗保障事业的高质量发展,做出我们应有的贡献!
谢谢大家。